Форма Заявления 

Представителю нанимателя (работодателю)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. лица, сдавшего подарок

(подарки), с указанием должности, 
подразделения, телефона)

Заявление об отказе от выкупа подарка
Извещаю об отказе от выкупа подарка (подарков), полученного (полученных) мной 
в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным     мероприятием (нужное подчеркнуть),

(указать место и дату проведения)
и сданного (сданных) на хранение в установленном порядке в 
	,
(указать наименование уполномоченного подразделения органа)

	,
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка,
дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)

	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
3			
…			
Итого		

Лицо, представившее заявление об отказе от выкупа подарка
			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)								

Лицо, принявшее заявление об отказе от выкупа подарка
			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)